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Cuestionario Mujeres

Historia Clínica Mujer

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El tiempo promedio que te tomara en llenar tu historia clínica es de 5 minutos.

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¿Cómo se enteró de nosotros?

¿Cuáles son sus principales síntomas y molestias?

¿Actualmente estás en terapia de reemplazo hormonal?

Sí
No

¿Cuál es su altura actual?

¿Cuál es su peso actual?

Antecedentes HEREDO-FAMILIARES de importancia

Padre

Madre

Abuelos y Abuelas

Hermanos y hermanas

Hijos e hijas

Qué Enfermedades crees que puedan afectarte a causa de tu genética familiar, puedes enlistar varias.

ANTECEDENTES PERSONALES: ¿Usted tiene migrañas?

Sí

Hipertensión

Sí

Problemas del corazón

Sí

Diabetes

Sí

Problemas de la tiroides

Sí

Colesterol elevado

Sí

Artritis

Sí

Fibromialgia

Sí

Problemas renales

Sí

Problemas hepáticos

Sí

Problemas Pulmonares

Sí

Problemas en la piel

Sí

Problemas gastrointestinales

Sí

Problemas neurológicos

Sí

Algún tipo de cáncer

Sí

Osteoporosis - Osteopenia

Sí

Depresión - Ansiedad

Sí

Enfermedades reumáticas

Sí

ANTECEDENTES GINECOLOGICO: ¿Cuando fue su ultima menstruación?

¿A qué edad tuviste el primer periodo?

¿Tienes tu útero o matriz?

Sí
No

Si le quitaron la matriz o utero... ¿Por qué motivo fue?

¿Tienes tus ovarios?

Sí
No

¿Has tenido MIOMAS?

Sí
No

¿Has tenido endometriosis?

Sí
No

¿Has tenido quistes o fibrosis en los senos?

Sí
No

¿Has tenido quistes en los ovarios?

Sí
No

¿Que tan abundante fue tu último periodo?

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON SI AUN CONTINUAS TENIENDO TUS PERIODOS: ¿Cuántos días dura tu periodo menstrual?

¿Cada cuando tienes un periodo?

¿Hay dolor cuando tienes tu periodo?

¿Son abundantes?

Sí
No

¿Son regulares?

Sí
No

¿Como salieron tus últimos estudios de papanicolau, mamografía u otros?

BIEN
MAL

ANTECEDENTES OBSTETRICOS: ¿Cuántas veces te has embarazado?

¿Cuántos partos?

¿Cuántas cesáreas?

¿Cuántos abortos?

¿Has tenido algún tratamiento de fertilidad?

Sí
No

ANTECEDENTES DE ALERGIAS : ¿Tienes alergia a algún medicamento?

Sí
No

¿Cuál y que reacción tienes?

¿Tienes alergia a algo más?

Sí
No

¿Cuál y que reacción tienes?

ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

Aquí enlista los medicamentos y suplementos que tomas actualmente

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y CIRUGIAS

Aquí enlista las enfermedades y cirugías de importancia que has tenido

SINTOMAS ACTUALES: ¿Tienes bochornos o calores?

Sudores nocturnos

Palpitaciones o sensación de opresión en el pecho

Insomnio

Sientes tu piel seca ?

Siento mi vagina seca?

Te sientes cansada sin ningún motivo?

Te cuesta trabajo concentrarte?

Estas irritable?

Te sientes ansiosa?

Te sientes deprimida

Te sientes con cambios de humor

Te sientes con ganas de llorar muy seguido

Has perdido o disminuido tu deseo sexual o libido?

Has perdido masa muscular

Te duelen las articulaciones y/o los músculos

Tienes incontinencia urinaria

Has subido de peso

Se te cae el cabello más de lo normal

Se te rompen muy fácil las uñas

Tienes las manos o pies fríos frecuentemente

Has tenido pensamientos suicidas

Cómo calificarías tu energía del 1 al 10

Cómo calificarías tu sueño del 1 al 10

Cómo calificarías tu estado emocional del 1 al 10

Cómo calificarías tu humor del 1 al 10

Cómo calificarías tu libido del 1 al 10

ANTECEDENTES PERSONALES: ¿Cuántas veces te ejercitas a la semana?

¿Cuántas veces comes al día?

Tienes algún pasatiempo?

¿Fumas?

Sí
No
Antes

¿Cuántos cigarros al día?

¿Desde cuando?

¿Tomas alcohol?

Sí
No
antes

¿Usas alguna droga recreativa?

Sí
No

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