Historia Clinica Mujer

Gracias por tomarte tiempo para llenar esta información que es muy valiosa para nosotros, ya que sera tu expediente medico. El tiempo promedio que te tomara en llenar tu historia clínica es de 5 minutos.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Edad Actual

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MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuáles son sus principales síntomas y molestias?

¿Actualmente estás en terapia de reemplazo hormonal? SíNo

¿Cuál es su altura actual?

¿Cuál es su peso actual?

¿Cuál ha sido su peso máximo y cuantos años tenía?

¿Cuál ha sido su peso mínimo y cuántos años tenía?

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Nos interesa conocer la genética que pudieras tener, por eso necesitamos que nos platiques un poco de las enfermedades que hay en tus familiares directos

Padre

Madre

Abuelos y Abuelas

Hermanos y hermanas

Hijos e hijas

Qué Enfermedades crees que puedan afectarte a causa de tu genética familiar, puedes enlistar varias pero en orden de importancia

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

¿Ha sufrido o sufre de alguno de los siguientes condiciones? Si no contesta se tomará por un NO.

Migrañas Sí

Hipertensión Sí

Problemas del corazón Sí

Diabetes Sí

Problemas de la tiroides Sí

Colesterol elevado Sí

Artritis Sí

Fibromialgia Sí

Problemas renales Sí

Problemas hepáticos Sí

Problemas Pulmonares Sí

Problemas en la piel Sí

Problemas gastrointestinales Sí

Problemas neurológicos Sí

Algún tipo de cáncer Sí

Osteoporosis - Osteopenia Sí

Depresión - Ansiedad Sí

Enfermedades reumáticas Sí

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ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES DE ALERGIAS

ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

SÍNTOMAS EN MUJERES

ANTECEDENTES PERSONALES

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Te agradecemos mucho tu confianza y esperamos verte muy pronto.