Por medio del presente documento, hago constar que conozco todos los efectos que pueden causar en mi
los tratamientos a los cuales libremente me someto y de igual manera, reitero que es de mi
conocimiento los riesgos de la medicina y de los suplementos que se me va a administrar o voy a
administrar, motivo del tratamiento.

En este acto, deslindo de cualquier tipo de responsabilidad civil, penal y profesional imputable al
INSTITUTO BIOHORMONA S DE RL , CLINICA BIO QUERETARO SA DE CV y a sus COLABORADORES Y RESPONSABLES SANITARIOS Y LEGALES y al mismo
tiempo declaro que, NO me reservo ninguna acción en su contra, para que pueda aplicar
libremente sus conocimientos médicos profesionales, en beneficio de mi salud.

Ratifico que toda la información clínica proporcionada es verídica y
asumo todo tipo de responsabilidad que pudiese ocasionar, en perjuicio de mi salud, alguna
falsedad con relación a mi historial medico.

Consentimiento Informado
Las pellets, geles o cremas de hormonas bioidénticas (El tratamiento) son biológicamente
idénticas a las hormonas que el cuerpo produce antes de la menopausia y andropausia y
tienen el mismo efecto en su cuerpo que sus propias hormonas sin las fluctuaciones que aparecen con la edad de las personas y durante el ciclo menstrual.
Los tratamientos están hechas de ORIGEN VEGETAL.  Los estudios realizados en Canadá y Europa, señalan
este tipo de terapia son mas segura que la terapia hormonal oral tradicional.

La WHI (Investigación sobre la salud de las mujeres) investigó en el 2002 los efectos secundarios
de Premarin (estrógenos derivados de orina de yegua) y Provera (una progesterona sintética) los
cuales no son aplicables al tratamiento con terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas.

Estoy consiente que conozco los efectos secundarios de los tratamiento utilizados los cuales son :
Acne, crecimiento del vello en zonas erógenas, sangrado tipo menstrual, hipersensibilidad en los
pezones, posible infección en el área del tratamiento (pellets) y otros los cuales han sido
debidamente explicados y comentados por el personal de la clínica.

Mi ACEPTACION en el formulario que he llenado para mi historia clínica certifica que he leído lo arriba escrito y doy consentimiento que se mande elaborar mi
tratamiento para iniciar el mismo. Declaro que se me ha informado sobre las complicaciones, y
beneficios del tratamiento y que se me ha permitido hacer preguntas respecto a los tratamientos y
que todas han sido contestadas a mi entera satisfacción.