ANTECEDENTES DE MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS
Enlista los medicamentos o suplementos que tomas actualmente
Medicamento/suplemento
Medicamento/suplemento
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Medicamento/suplemento
Medicamento/suplemento
Enfermedades de importancia, cirugías y hospitalización:
Enfermedad/cirugía
SÍNTOMAS EN HOMBRES
Disminución de su sensación de bienestar generalNo Leve Moderado Severo Extremo
Dolor en articulaciones y musculosNo Leve Moderado Severo Extremo
Sudores y sofocosNo Leve Moderado Severo Extremo
Problemas para dormirNo Leve Moderado Severo Extremo
Sensación de estar cansado todo el tiempoNo Leve Moderado Severo Extremo
Irritabilidad-agresivo-malhumoradoNo Leve Moderado Severo Extremo
Nerviosismo o inquietoNo Leve Moderado Severo Extremo
Ansiedad o sensación de pánicoNo Leve Moderado Severo Extremo
Agotamiento - falta de vitalidadNo Leve Moderado Severo Extremo
Disminución en la fuerza muscularNo Leve Moderado Severo Extremo
Estado de ánimo depresivo, triste, a punto de llorar , cambios de humor o sentimiento de que no sirve para nada)No Leve Moderado Severo Extremo
Sensación de que ha pasado el mejor momento de su vidaNo Leve Moderado Severo Extremo
Se siente hundido o que ha tocado fondoNo Leve Moderado Severo Extremo
Disminución en el crecimiento de la barbaNo Leve Moderado Severo Extremo
Disminución en la capacidad y frecuencia del rendimiento sexualNo Leve Moderado Severo Extremo
Disminución en las erecciones matutinasNo Leve Moderado Severo Extremo
Disminución en el deseo sexual o libidoNo Leve Moderado Severo Extremo
Salud sexual ¿Cómo calificarias tu confianza en poder conseguir y mantener una erección?MUY BAJA BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA
¿Cuando tiene una erección, que tan frecuente es lo suficientemente rígida para la penetración?No puedo penetrar Menos de la mitad de las veces La mitad de las veces Mas de la mitad de las veces Siempre
Durante el sexo ¿qué tan capaz es para mantener la erección después de haber penetrado a su pareja?No puedo tener sexo Muy dificil Menos de la mitad de las veces La mitad de las veces Mas de la mitad de las veces SIEMPRE
¿Logra tener la erección hasta el final del acto sexual?No Muy difícil Difícil Siempre
¿Cuando tiene sexo, que tan satisfactorio es para usted?No puedo tener sexo Poco satisfactorio Ocasionalmente satifactorio Casi siempre es satisfactorio Siempre es satisfactorio
Cómo calificarías tu energía del 1 (mínimo) al 10 (máximo)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cómo calificarías tu sueño del 1 (mínimo) al 10 (máximo)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cómo calificarías tu salud del 1 (mínimo) al 10 (máximo)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cómo calificarías tu humor del 1 (mínimo) al 10 (máximo)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cómo calificarías tu desempeño sexual del 1 (mínimo) al 10 (máximo)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANTECEDENTES PERSONALES
¿Cuántas veces te ejercitas a la semana?
¿Qué tipo de ejercicio?
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